HALBSEITENSCHMERZ
Zunächst die gute Nachricht für alle Schmerzpatienten
Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerzpatienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, er muß also nicht irgendeine der sonst üblicherweise angebotenen Rehabilitationen akzeptieren sondern kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik
Bei einem Halbseitenschmerz, also dem Schmerz in einer Körpe rhälfte bezogen auf die Körperlängsachse, liegt ein sog. neuropathischer Schmerz vor. Dieser dadurch gekennzeichnet, daß im Unterschied zum sog. Nozizeptorschmerz der Ursprung der Entstehung ein anderer ist, als das Gebiet, in dem der Schmerz wahrgenommen wird. Daher spricht man auch von einem "fortgeleiteten" Schmerz (H.-J. Willenbrink 1999).
Nicht selten verbleibt nach einem Schlaganfall ein heftiger Halbseitenschmerz, oft vorwiegend im Arm (ähnlich einer Brachialgie) und/oder Bein. Der vorzugsweise brennende Dauerschmerz kann sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Ursächlich für diese Schmerzen sind Läsionen (= Störungen, Schädigungen) in schmerz kontrollierenden Arealen des zentralen Nerven systems (Tha lamus) (Pagni 1985). Man bezeichnet deshalb diese zentralen (= im Gehirn entstehende) Schmerzen als Thalamusschmerzen.
Ein Schlaganfall (apoplektischer Insult) wird durch eine akute Minderdurchblutung des Gehirns (ischämischer Insult) oder Einblutung (hämorrhagischer Insult) verursacht.
Bei der neurologischen Untersuchung
findet sich eine
Hemiparese
(=
Halbseitenlähmung) mit
meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die
Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog.
Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u.
Bewegung sstörung)) kommen vor,
ebenso die sogenannte Thala mus
hand
Der Nachweis der zugrunde liegenden
Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (=
Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie
möglich.
Nicht selten ist jedoch eine organische Ursache unauffindbar, so daß
dann auch ein psychisch fixiertes
Schmerzsyndrom (z.B. symbolhafte
Schmerzen
im Rahmen einer Konversionsneurose) als Ursache in Erwägung gezogen werden muß.
Die
Schmerzbehandlung
diesem Halbseitenschmerz
ist selbst für den erfahrenen
Schmerztherapeut
en eine große
Herausforderung.
Medikamentös kann bei einem Halbseitenschmerz Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (=
ein Mittel gegen die Fallsucht, aber u.a. auch bei diesem
Schmerz
wirksam)
in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow
1984). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind
aber teurer. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor
1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®)
(= ein im
Rücken
mark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskel
entspannung)
eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft n ur die Verschreibung von
Opiaten (=
opiumähnliche Mittel).
Als schmerzdistanzierende Psychopharmaka
bevorzugen wir Doxepin (z.B. Aponal®) oder Maprotilin (z.B. Ludiomil®).
Amitriptylin (z.B. Saroten®) soll ebenfalls wirksam sein (Koppel 1986).
Teilweise können mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) bei einem Halbseitenschmerz beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitäten bereich (= Arme und Beine) wiederholte Plexus brachialis-, N. femoralis- und/oder Ischiadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch) (*siehe unten) erfolgreich. Bei Mitbeteiligung des Gesicht es kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (=
Schmerzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die
Durchführung von Nervenblockade
n zugegebenermaßen paradox
(= widersprüchlich). Wir haben jedoch
festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie
tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise
wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung)
teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches, nicht im
Gehirn oder Rückenmark vorliegendes) Schmerzsynd rom herbeigeführt,
vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption
(= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (=
weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder
weniger ausgeprägt aktiviert werden.
Für eine Beteiligung des sympathischen
Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan
(1980), wonach
Schmerzen im
Arm und/oder
Bein nach einer Störung/Schädigung des
Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn)
durch Sympathikusblockade
n beseitigt oder gelindert werden
können. Da die
Nerven
stämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht
des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen,
kann eine solche Wirkung postuliert werden.
In diesem Zusammenhang ist auch folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus: http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).
Weitere Maßnahmen bei einem
Halbseitenschmerz:
Die Transkutane
Nervenstimulation (TENS) kann ebenfalls Schmerzlinderung herbeiführen. Laitinen
(1976) beschreibt Erfolge mit der kontralateralen (= nicht
schmerzhaften Gegenseite) Anwendung. Gemessen an der
Nutzen-Risiko-Relation erscheint die elektrische Reizung der thalamischen
Region mittels implantierter Elektroden vertretbar (Fields et Adams
1974). Stereotaktische Eingriffe (= Operationen mit einem
computergesteuerten Zielgerät) dürften wohl nur in Ausnahmefällen
zur Anwendung kommen.
Da viele der Patienten mit einem Halbseitenschmerz in der Phase der
Schmerztherapie noch Restzustände einer
Hemiparese
(=
Halbseitenlähmung) aufweisen, sollten im Sinne einer Rehabilitation
begleitend Heilgymnastik und physikalische Therapiemaßnahmen verordnet werden,
ebenso Ergotherapie zur Funktionsverbesserung.
* Methodenbeschreibungen
Folgende Katheterblockaden wurden in unseren Schmerzkliniken entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerzbehandlung angewendet:
Die
kontinuierliche Blockade des
Plexus brachialis (= Armnervengeflecht)
mit Katheter:
Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des
Oberarm
es,
nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Armnerv mit einer Kanüle
aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch
in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur
Schulter
hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der
Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem
Lokalanästhetikum
(=
örtliche Betäubungsmittel) aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerzempfindlichkeit jedoch
deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Behandlung wird die
Schulter -/
Arm
-Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen
Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll
krankengymnastisch behandelt werden.
Nervus femoralis
(vorderer
Oberschenkel
nerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkel
s her, handbreit unterhalb des
Leisten
bandes mit einer Kanüle in der
Tiefe den
Oberschenkel
nerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung
des
Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3
Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes
so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die
Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist. Begleitend
können dann bei Patienten nach einem
Schlaganfall
die dringend
notwendigen krankengymnastischen Übungsbehandlungen durchgeführt werden.
Gegen Schmerzen im Hüft- und
Leistenbereich kann vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog.
3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge
der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des
Einspritzens den Oberschen kel
abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben
getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Ner ven, die die
genannten Körpergebiete versorgen.
N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischias nerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Ischias zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.
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Aktualisiert: 20.07.2006
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